杏运体育官网从体医融合理念到服务模式具体化：国际运动转诊经验及其启示
2025-01-09 19:12:12
身体举动缺乏的矫健完结被视为21世纪最大的大多卫生题目，给人类带来强壮的矫健仔肩（Blair，2009）。环球矫健解决延续依赖古板的药物和医疗工夫已不行为继（David et al.，2011），须要更多地采用非药物诊治战术，开垦循证运动过问举措应对慢性疾病紧张。为此，个人国度率先正在医疗卫生编造中实践了运动转诊机造，为慢性病患者供给运动处方任职（天下卫生构造，2018）。
运动转诊是卫生专业工夫职员正在开具药物处方的同时，针对须要举办运动诊治的患者开具运动处方，并将患者转诊到也许实践运动处方的联系场景，由运动指点专业职员（如运动处方师、临床运动心理师等）依据患者的疾病处境实践运动处方，并对其经过举办监测，评估患者矫健完结。运动转诊的根本流程网罗身体举动程度的评估与斟酌、患者纳入与消弭、运动危急分层、运动处方计划/提交/实践、患者允从性指导、评估/退出/随访等（Mino et al.，2023）。各国运动转诊形式虽有差异，但其内在和根本流程是同等的。目前，环球已设立18种运动转诊形式，有43个国度正正在实践运动转诊任职（Mino et al.，2022）杏运体育官网，实践的国度还正在不休添加（天下卫生构造，2023）。
《“矫健中国2030”谋划纲目》真切提出，胀吹酿成体医贯串的疾病统治与矫健任职形式（以下简称“体医协调任职形式”），并动作中持久作为战术正在《矫健中国作为（2019－2030年）》《中华国民共和国国民经济和社会成长第十四个五年谋划和2035年前景目的纲目》等文献中得以夸大。就成长理念而言，我国的体医协调，国际上通俗称为医疗卫生编造中的身体举动。就形式而言，体医协调任职形式雷同于国际上的运动转诊，夸大体育与医疗编造互相配合，为慢性病患者供给运动处方杏运体育官网。就成长阶段而言，我国地方当局主导设立了33种形式，但国度层面还没有设立联合的规范（刘国纯 等，2024；祝莉 等，2020）。而运动转诊则是一项全民享有的医疗保健任职，是各国矫健计谋的优先事项和临床看护规范（天下卫生构造，2018）。为胀吹将运动转诊修造上升为国度作为，本探讨梳理运动转诊的国际卫生策略靠山，总结海表形式的成长阅历，正在对比了解根本上，为中国运动转诊修造供给有益模仿。
正在国际大多卫生策略范畴，运动转诊的成长经过了身体举动缺乏危急刻画、身体举动斟酌与评估工夫需要和运动转诊标准性东西天生3个阶段，最终成为处理人类矫健题目的共鸣性战术（天下卫生构造，2023）。鉴于差异国度间的政事轨造差异，WHO为运动转诊的环球增加供给了科学根据、策略指点和工夫标准（表1）。
2000年动手，WHO的文献中动手提及身体举动缺乏与慢性病的因果联系，但没有将身体举动目标纳入《环球非感染性疾病防卫与驾驭：归纳监测框架》。2004年出台的《饮食、身体举动与矫健环球计谋》动手注意身体举动缺乏的危急成分，但正在策略实践中更多体贴饮食矫健，怠忽了身体举动增进。比拟烟草、矫健食物和酒精能够贯串强力的策略法则推动，身体举动策略的落实存正在着告急的功令保护缺乏，影响了策略目的的出现。2011年，WHO积蓄性出台了《合于身体举动有益矫健的环球倡导》，胀吹会员国将身体举动动作一级防卫举措，但此时，身体举动联系的体医协调举措被消弭正在疾病统治和临床过问以表。
2013年，WHO正在《环球非感染性疾病防卫与驾驭：归纳监测框架》第二稿中纳入青少年身体举动缺乏时髦率和成人身体举动缺乏年规范化时髦率两个目标，并以下降10%为目的，监视各国策略造订与实践。同年WHO与苏黎世大学构造了环球初度“医疗卫生编造中的身体举动”国际聚会，揭橥的《合于正在卫生保健境遇中增进身体举动的苏黎世宣言》倡导卫生部分刻意正在医疗卫生编造中增加身体举动，正在防卫、诊治和病愈全经过中执行身体举动，造订医疗卫生编造中增加身体举动的指南。这回宣言的许多实质之后被写入WHO文献。2017年，WHO将医疗卫生编造中的身体举动斟酌和转诊列为有用过问举措，胀吹有前提的国度实践。2018年，WHO揭橥的《2018－2030年环球身体举动作为策画》倡导会员国将低级、二级卫生气构和社会任职机构中的身体举动斟酌动作医疗卫生保健任职。为了胀吹该策画，WHO造订了《活动：添加身体举动工夫包》，为医疗卫生编造增进身体举动供给了详尽的谋划、实践和评估东西。这偶尔期的WHO策略重心转向策略框架的造订，也为运动转诊的轨造化奠定了根本。
经受卫生专业工夫职员指点的运动转诊比纯净的身体举动斟酌与评估，更能有用地擢升患者矫健收益（Rödjer et al.，2016）。为了使运动转诊轨造化，2021年WHO推出《通过低级卫生保健增进身体举动：东西包》，阐扬了运动转诊的企图阶段、造订/调剂计划、试点计划、按领域企图扶帮编造、培训处事职员、实践/整合/监控和评估6个实习设施（天下卫生构造，2023）。该东西包旨正在帮帮会员国处理体医协调成长中碰到的工夫困难，倡导会员国依据各自国情举办调剂，并推举将瑞典形式动作设立运动转诊国度规范的参考，这也是WHO为扶帮会员国更疾实践运动转诊造订的最为直接的策略文献。
本探讨挑选海表成长相对成熟的8种运动转诊形式（表2），从策略保护、转诊规范、人才造就、监视与评判4个方面总结阅历，从而为构修吻合我国国情的运动转诊形式奠定根本。
1994年，英国设立了环球最早的运动转诊策画（exercise referral scheme，ERS），开启了体医协调理念向国度任职形式整体化的环球实习。
英国将ERS置于国度矫健计谋的持久谋划中，由矫健与社会看护部带领正在国度医疗任职编造中实践。国度卫生与临床优化探讨所构造低级保健幼组、运动与体育科学学会、国度陶冶与运动医学核心、英格兰体育部、上等院校等部分、构造与片面，刻意ERS的造订和更新。为保护任职质料和规范，2001年，英国矫健与社会看护部出台《运动转诊编造：国度质料保护框架》监视ERS实践，指点项目拣选、评估和随访等处事。2010年，英国揭橥了运动转诊东西包，动作行业指南，指点医疗机构计划、实践和评估ERS。2013年，英国将身体举动纳入临床指南，身体举动评估和斟酌动手动作矫健搜检项目（National Institute for Health and Excellence，2013）。2014年，英国正在谢菲尔德国度矫健探讨核心设立了国度转诊数据库，将身体举动纳入临床性命体征，与体温、脉搏、呼吸、血压四大性命体征平等周旋（Steele et al.，2021）。数据库还为策略造订者、探讨职员和任职供给者（网罗卫生专业工夫职员和运动指点专业职员）展开科学探问、原料搜集、策略造订与评估供给数据。2014年，英国更新了ERS，并真切运动转诊是卫生专业工夫职员的职责（National Institute for Health and Excellence，2014）。2020年，正在英国当局扶帮下牛津大学病院试点“活动的病院”东西包，以胀吹正在英国扫数的低级、二级、三级医疗机构和社会看护境遇中实践ERS（Brannan et al.，2019）。
英国造订了ERS国度规范（图1），轨则卫生专业工夫职员须恪守指南流程（Rowley，2019）。转诊以电子表格的格式发送给运动指点专业职员，正在歇闲、健身、社区等境遇中实践构造化运动处方。指南轨则，转诊前需对患者举办测试，网罗身体举动企图问卷、知情协议书与病史、血压、体重、身体质料指数（body mass index，BMI）、身体举动问卷等。正在结束筛查和预测后，转诊专家依据转诊来源、患者矫健处境和片面运动嗜好造订运动处方。运动处方普通一连10～16周。该指南并没有给出运动处方实践的整体举措、经过和计划。以是，运动处方的实践拥有很大的自正在度，也会影响运动处方的有用性。
ERS的评估与监视永远被置于计划计划、奉行和查核的全经过，重心体贴实践经过和患者矫健完结改观（Brannan et al.，2019）。经过监视网罗策画实践水准、是否抵达目的、患者得意度。涉及患者斟酌数目、实质、陶冶的标准性、新闻搜集、出勤率和退出率、项目举办的水准等目标。重心职掌患者的阅历反应，分析患者坚决和退出的来源，并为策画的优化供给新闻。结果监视网罗短期结果、学问/立场/手艺、身体举动程度，帮帮确定ERS是否抵达目的，职掌计划基线程度和过问后的转变。还对患者举办持久跟踪，以确定ERS是否改观患者的陶冶作为；对患者学问、立场和手艺等结果举办探问，职掌患者作为改观妄图；监测患者的身体举动程度，以踊跃影响矫健完结改观。矫健收益评判，以非侵入性数据搜集为主，行使血压和身体因素等无创目标评判心理完结。行使EQ-5D规范化量表衡量患者的矫健处境、活命质料、矫健效用值。行使疾病测试模子评估ERS是否裁减患者的患病危急。通过全程监视与科学评判，确保了ERS的有用奉行，为患者矫健改观供给了有力保护。
1996年，瑞典大多卫生署推出“按处方陶冶”。2000年，瑞典推出了更编造的身体举动处方（Physical Activity Preion，PAP）。即正在瑞典低级保健中，卫生专业工夫职员对患者矫健处境，以及若何行使身体举动防卫和诊治疾病有足够分析，并经受以患者为核心的斟酌和培训，则能够开运动处方。
2010年，欧盟正在西班牙加泰罗尼亚率先试点PAP。过程数年探求和谋划，2014年，欧盟卫生活划动手增加和资帮基于瑞典形式的欧盟身体举动处方策画，由瑞典大多卫生署刻意调和、培训职员、开垦东西，指点其他国度奉行过程。2019年，欧盟正在瑞典、比利时、丹麦、德国、意大利、立陶宛、马耳他、葡萄牙、罗马尼亚、西班牙十国试点PAP，旨正在通过多国试点验证和优化PAP的实用性，最终向全数欧盟增加。欧盟构修了跨府际、跨层级的试点合营收集，合营伙伴网罗医疗卫生部分、探讨机构、上等院校等主体。它们配合奉行欧盟倡导和标准，指点和成长PAP、改观医疗保健质料、造订国度策画、供给学问/培训/探讨、项目流传、财政统治，以及监测和评估（Sebasta et al.，2021）。国度卫生部分主导PAP试点的好处正在于也许确立身体举动与药物诊治的平等联系，为PAP资源开垦、资金扶帮、指导和培训供给策略保护。
瑞典PAP供给了适该当地前提的转诊流程（图2）。PAP的提倡由拥有执业证书的卫生专业工夫职员起首为患者供给身体举动斟酌，网罗患者的矫健处境、症状、诊断、潜正在危急成分、动机、先前阅历、有趣喜欢，以及特性化需求（Kallings，2016）。卫生专业工夫职员推断患者是否适合转诊，依据患者病症诊断、有趣喜欢和生存处境供给特性化运动处方。书面处方注解患者身体举动程度、运动处方来源、动机程度、类型、剂量、禁忌证和随访策画，供给实践经过的通常记载。PAP的实践对比轻巧，患者可正在医疗机构、社区、健身境遇下经受指点，举办陶冶。实践经过中卫生专业工夫职员通过回访、电话、信件、电子邮件或短信等格式与患者依旧相合，为患者供给指导和随访，以便调剂运动处方和激勉动机。
为胀吹卫生专业工夫职员构造化培训，瑞典编写的《疾病防卫和诊治中的身体举动》循证手册，目前已更新至第四版。动作重点学问库，手册供给了针对40种疾病、妊妇和晚年病症的身体举动倡导、斟酌和轨则。被翻译成英语、挪威语、越南语用于培训其他国度的卫生专业工夫职员。培训实质从PAP根本观念起程，讲授卫生专业工夫职员基于临床推理，开具特性化运动处方、评估陶冶强度和危急，也许剖判并注释运动陶冶与矫健之间的量效联系。另表，以人工本的看护、作为改观和访说技术也是培训的重心。循证手册胀吹学员贯串国情推敲并说论若何将PAP行使于本地的看护境遇。
正在瑞典卫生保健工夫评估委员会主导下，PAP不但监视患者身体举动程度转变，更重视对患者矫健完结举办评判。为了职掌PAP对患者身体举动程度的影响，探讨职员实践6个月PAP测验，发觉患者身体举动程度擢升到50%，允从性达65%，与药物过问允从性相当（Lundqvist et al.，2017）。为了职掌更长时刻PAP关于身体举动程度的影响，探讨职员行使Saltin-Grimby身体举动量表对患者进作为期2年的随访，结果显示，患者身体举动程度明显添加（Rödjer et al.，2016）。另表，瑞典探讨职员还举办了长达5年的随访跟踪，发觉患者每周运动量与基线 METs·min（Lundqvist et al.，2022），证明了PAP也许持久改观患者的身体举动程度。矫健完结评定目标网罗体重、血压、血糖、血脂等，通过评定PAP是否下降了代谢性危急成分，佐证PAP与矫健完结之间的有益联系（Borjesson et al.，2018）。
1998年，新西兰推出绿色处方（Green Preion，GRx）。动作一项免费任职，由卫生专业工夫职员供给斟酌，向患者或其家人供给特性化书面处方，慢性病患者被转诊至GRx供应商，由运动指点专业职员通过按期电话、面临面胀吹患者到场为期12周的身体举动和矫健饮食策画，并正在策画完结后呈文过问结果（Health New Zealand，2023）。
GRx最初由新西兰体育和文娱局主管，2009年转隶至矫健部，并由其配套传扬册、转诊流程、运动处方记载、步行指南、活动家庭策画等举措。2013－2017年，新西兰矫健部加大对GRx的财务扶帮，添加720万美元预算用于推动成年人运动转诊。2017年，新西兰当局进一步向宇宙10个地域保健委员会拨付210万美元，以实践绿色处方活动家庭策画（Robinson et al.，2019）。目前，GRx掩盖新西兰一切地域卫生委员会，由16家医疗机构签约为转诊的慢性病患者和宅眷供给GRx。动作一项努力于全民矫健掩盖、寻求矫健效益最大化的大多卫生过问战术，GRx正在新西兰国度矫健策画中盘踞紧要名望，真切央求全科医师正在造订诊治计划时，GRx的行使比例需抵达80%以上。该提议供给跨部分配合的手法，集聚了低级卫生构造、地域卫生委员会、社区大伙、区域体育信任机构等多方扶帮。
GRx策画是一项由全科医师或执业护士主导的任职（New Zealand Goverment，2023），转诊以书面或电子形态为病情安谧的慢性病患者供给高度特性化的任职。借使患者须要进一步扶帮会被转诊给GRx供应商，由GRx供应商指点患者实践运动处方，并辅以矫健饮食的专业倡导。GRx以面临面任职为主，墟落地域或奇特需求患者能够供给电话任职，以确保GRx全民掩盖。正在全数过问周期内，患者每月需经受3～4次的面临面或电线个月的讲习班、养分倡导、电话和短信扶帮，旨正在普及GRx的允从性。GRx供应商会举办长达6个月的衔接监测，并将发达呈文反应给卫生专业工夫职员，以便对患者矫健酿成闭环统治。为了确保患者取得一连的矫健扶帮，一个GRx周期完结后患者还能够举办另一个GRx（图3）。
新西兰当局开垦了身体举动指南、患者进阶模子等资源，为任职供给者供给GRx培训、指导和实习指点。此举旨正在擢升任职供给者的营业才具，使他们也许精准地为患者定造特性化运动处方，正在下降潜正在危急的同时，使患者的矫健收益最大化。新西兰矫健部郑重选取了澳大利亚的《运动和身体举动程度指南》，指点任职供给者评估居家生存、文娱性举动、体能锻炼三类身体举动的低、中、上等强度品级，为任职供给者供给了科学、编造的评估框架。另表，新西兰矫健部自立出书了《饮食和身体举动指南》，为GRx实习供给倡导和指点。希罕是正在2020年，该部分将《矫健妊妇和哺乳期妇女食物和养分指南》《逐日拣选矫健食物的平均》纳入指南编造，进一步拓宽了指南的行使周围，便于任职供给者为更多的人群供给GRx任职。为了指点任职供给者针对性实践GRx，新西兰矫健部推出了阶段性改观模子，培训任职供给者针对患者举动程度（分为5个阶段：久坐者、有动机者、动机作为者、陶冶者、支持者）慢慢普及患者身体举动程度。
新西兰矫健部采用收集、电话、书面问卷等手法，对患者和家庭实践了18轮次，共9项要害目标的探问，评估GRx策画正在片面功效与策略绩效层面的完毕水准，以便一连优化该项目（Ministry of Health New Zealand，2023）。为了监视GRx国度策画奉行，新西兰矫健部对医师开具GRx的来源、目标于采用哪些身体举动格式、GRx 6个月前后的转变、运动时长、饮食转变、患者需求、患者是否到场举动、患者对任职是否得意、与谁沿途运动等景况举办探问。通过一连性监视，精准职掌GRx的事迹目标，为全科医师和执业护士供给实时反应，以便发觉GRx的策略出力点，为GRx的迭代升级供给扶帮新闻。对GRx的有用性评判要紧是探问患者GRx后是否身体举动程度有所普及、饮食习性得以优化、取得身体举动扶帮、有适合的身体举动格式、有可拣选的举动供给者、有到场GRx的动力、剖判运动的好处、防备到身体举动带来的矫健转变，从而向患者供给更高质料的任职。
2003年，爱尔兰揭橥全科医师运动转诊国度策画，由国度培训及格的全科医师将患者转诊到健身境遇中展开12周的运动，以胀吹患者改观矫健作为和依旧踊跃生存格式。2013年爱尔兰对全科医师运动转诊国度策画举办审查和修订，2016年更新为国度运动转诊策画（National Exercise Referral Framework，NERF）（Woods et al.，2017）杏运体育官网。
爱尔兰卫生任职奉行局创建了运动转诊幼组统治NERF。运动转诊幼组由1名国度临床刻意人兼职带领、1名专职国度主管和2～3名专职职员构成。为了确保决定和作为的科学性和周详性，爱尔兰全科医师学院、特许物理诊治师协会、运动医学学院、执业护士协会等机构协同到场造订NERF契约和顺序，处事规模涉及新闻与通讯装备保护、数据与顺序统治、NERF奉行、国度预算编造、造订疏导计谋、监视任职供给者等处事。通过与转诊医师、运动供应商订立备忘录，运动转诊幼组授权并监视NERF的实践。为确保NERF的一连优化与更新，运动转诊幼组的专职职员刻意搜集反应新闻。运动转诊幼组还负责工夫扶帮的脚色，为任职供给者供给医疗、特定运动和作为改观方面的专业学问，并通过转诊顺序为任职供给者供给倡导和扶帮，以普及转诊成果和质料。运动转诊幼组还扶帮医师和患者之间的精准成家，协帮任职供给者恪守NERF契约和顺序，以确保任职顺畅和高效奉行。
NERF转诊流程分为5个阶段（图4）（Woods et al.，2017）。1）患者招募。转诊的触发机造源于医师推举或患者主动提出，然后根据病情和危急品级水准，将患者由高到低分为A、B、C三个品级。2）患者筛选。医师依据规范化问卷、纳入/消弭指南及处事手册筛选患者，最终确定患者适合哪种过问途径。纳入转诊的患者务必病情安谧，且也许适合中低强度的身体举动。春秋幼于18岁、身体举动富足、有运动禁忌证者将被消弭。3）过问阶段。通过Healthlink电子转诊编造完毕患者新闻正在保健机构之间的传输和筛选。A、B类患者遵守运动转诊道。